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CPAP治疗OSAS的原理

 CPAP治疗OSAS的主要作用机制是当CPAP通过鼻罩输送时,在上气道产生正压,于是上气道的塌陷区被气流打开。其主要的副作用包括皮肤破损、接触性皮炎、漏气等。合适的面罩和舒适对治疗起关键作用。治疗之前的教育可能有助于接受CPAP治疗。另外,CPAP应当每晚至少使用4小时以保证充足的睡眠。BIPAP治疗同CPAP治疗,但其有助于患者的接受,由于价格的因素,主要用于不能耐受CPAP治疗的患者。而可变CPAP能够根据患者的上气道阻力而动态改变,但对严重的OSAS似乎无确切效果。 
  自从1981年首次使用正压通气用以治疗OSDB,正压通气系统已经有了大的进步。目前的机器使用微处理器,体积小,噪音低,易于携带便于旅行使用。许多新机器的软件允许通过监测总的时间和处方压力时间来客观评价患者的依从性。正压通气能够在整个呼吸周期输送一固定压力,即CPAP;亦可在吸气相和呼气相给予两个不同的固定压力,即BIPAP;或随着气流和鼾声的改变给与一个变化的正压,即AUTO CPAP
经鼻持续正压通气(n-CPAP 
作用的机制
  CPAP系统由一个风机组成,它可产生气流并输出气流到患者。正压的形成是由于所输送气流的改变和系统内的阻力而产生的。当CPAP通过鼻罩输送时,软腭贴紧舌部,在上气道产生压力。该压力通过增加气流来维持以弥补小的漏气(包括面罩或口腔)。于是上气道的塌陷区被气流打开,这就是治疗的作用机制。

  CPAP的作用可以通过其他因素作为中介。某些作者推测在睡眠期间,n-CPAP维持上气道开放是通过涉及呼气末肺容积增加的反射机制。但有些研究者证实,n-CPAP治疗抑制了上气道舒张肌的肌电活动。有人提出"气道牵拉"机制。相应于肺膨胀颈部结构的牵拉已经证实影响到上气道的随意开放。尽管上气道阻力随着肺容积的改变直接变化,但这种作用相对较小。有作者证实,当肺容积的增加是通过给予胸腔外正压时,n-CPAP对上气道阻力的作用没有显著减少。另外,亦有人观察到,CPAP消除了阻塞性睡眠呼吸暂停,而持续胸腔负压的使用却不能,尽管肺容量亦增加。

  不管其机制,n-CPAP能有效的消除混合性和阻塞性呼吸暂停。有些"中枢性"呼吸暂停,尤其是阻塞事件占优势的,也可通过n-CPAP解决。 
副作用和合并症 
  通常患者所述副作用不全和压力,气流或鼻面罩有关。n-CPAP治疗严重的合并症罕见,包括肺气压伤和颅腔积气。
  面罩不合适可引起漏气,导致结膜炎。由于面罩材料所产生的接触性皮炎。皮肤破损,尤其是在鼻梁处。漏气亦可引起无效上气道压力,持续OSDB,睡眠片断。
经验:颏带无效,口鼻面罩可有效解决这个问题。 
鼻塞,鼻干,鼻溢;吞气和胸部肌肉不适。
不耐受
  合适的面罩和舒适对正压治疗的接受起很大作用。目前有很多由各种材料制成,不同结构的商业面罩可用。

经验:在初次治疗前试戴各种不同的面罩,以发现合适的面罩。
Comfort Flap
 (Respironics, Inc.), 不需要过分系紧头带而保持密封。

  有些患者不适应面罩,可给与鼻塞(nasal prongs)。它与面罩所给的压力没有区别。
  有些患者主诉呼气时阻力大或鼻腔压力大,可考虑给与延迟设置。它允许在设定的时间内(15-30分钟内)逐渐增加压力,但是目前尚无资料证实延迟设置可改善CPAP的接受程度和依从性。如果仍无效,可给予BIPAP。可单独调节吸气压和呼气压,降低呼气时平均气道压和阻力。

  也有主诉CPAP机器产生的噪音太大,通常是家人而不是患者本人。
接受和依从性
  CPAP治疗的独特性在于夜间,并且必须使用机器治疗OSDB。治疗的第一个障碍是CPAP的接受,也就是患者是否愿意在初次治疗后带机器回家治疗。CPAP的依从性为一旦患者同意CPAP治疗,是否能够坚持CPAP治疗。

  在治疗之前患者的教育可能有助于接受这种治疗。用手册或录相带解释OSA是什麽,CPAP怎样工作将是有用的。 

  通过主观测定的依从性,据报道正压治疗的依从性为65%-90%。研究证实,患者察觉到的改善而不是OSDB的严重程度可预测CPAP的接受性和依从性。有报道,当依从性通过在机器内部的时钟来客观评价时,n-CPAP的依从性实际上比根据患者主观报告的依从性要小。这项研究提示,在所观察夜晚的70%n-CPAP使用等于或大于4小时,占46%,并且在一个月的依从性可预测在3个月的依从性。另一项结果也提示,患者主观过高估计CPAP的使用;当使用情况被客观评估时,长期的依从性可能小于所要求的。

  有人注意到,在治疗的第一周,CPAP往往不规则使用。通过电话或书面材料干预,目的在于改善依从性,可能有效。在第一周密切随访,如果必要,适当干预。
CPAP
必须每晚使用?目前资料提示白天嗜睡的缓解需要夜间使用CPAP。有报道一次夜间不使用CPAP将导致客观测定的白天嗜睡的增加。CPAP需要在整个睡眠周期使用?有报道当CPAP在使用4小时后停止,在夜里的剩余时间,对血氧饱和度和睡眠的连续仍存在持续的好处。推测持续的改善是由于在睡眠的第一个期间,当使用CPAP所获得的睡眠连续性的改善,这对撤除CPAP之后的睡眠期间的上气道的稳定性有很好的作用。至少某些患者在晚间的部分时间使用CPAP,因为他们从有限的应用里获得了满意的症状的缓解。4小时充足的睡眠对白天功能是最低需要。目前机器的软件允许我们更准确的监测使用情况(例如,每晚压力的时间),无疑这将使我们了解使用CPAP的最低时间以减少白天嗜睡和OSDB的心血管合并症。

双水平正压通气(BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE
作用的机制
  同CPAP不同,持续气道正压在吸气和呼气期间均被维持,双水平气道正压系统,如Bi-PAP,允许独立调节吸气压和呼气压。作为对低水平,患者所产生的吸气流速(=40mL/秒)的反应,吸气正气道压(IPAP)开始。当吸气流速降低到阈水平以下时,压力轮回到设置的呼气正压。双水平系统可调节一定的EPAP压力防止在呼气相上气道陷闭。在吸气开始,最小的吸气流量触发预先设置的IPAP的输送以防止和吸气相关的气道陷闭。结果,IPAP抵消了在吸气期间产生的咽腔外负压和随之出现的气道陷闭。除了防止上气道完全关闭之外,输送足够水平的IPAP将增加气道开放,消除睡眠时引起减氧饱和度和唤醒的气道关闭。如果在呼气期间上气道闭合,IPAP不能被触发,呼吸暂停出现,因此,需要在实验室合适滴定IPAPEPAP压力。

                                                              

                                            中国医学科学院 中国协和医科大学 
                                            
北京协和医院呼吸科 睡眠呼吸疾患诊疗中心

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